Protocole de recherche clinique SUDD : SUivi des patients Diabétiques en Difficultés

Le programme SUDD, protocole de recherche clinique national proposait un programme de suivi personnalisé des patients diabétiques en difficultés dans lequel des infirmiers libéraux installés dans les départements de l’Ariège, de la Haute-Garonne et du Tarn se sont engagés en partenariat avec DIAMIP.
Ce programme promu par l’ANCRED (Association Nationale de Coordination des Réseaux Diabète) a pris fin en Juin 2011.
Son but était d’expérimenter l’efficience d’un suivi personnalisé en face à face et de proximité, de patients diabétiques de type 2 ayant un parcours de soins complexe°, sur 12 mois, par des infirmiers libéraux agissant en étroite collaboration avec les médecins traitants, les diabétologues et la coordination de DIAMIP.

°La complexité du parcours de soins des patients diabétiques de type 2 est définie :
- Soit par un recours à l’hospitalisation dans l’année précédente: à savoir une hospitalisation pour accident ou complication cardio-vasculaire ou une hospitalisation de plus de 5 jours en diabétologie ou en médecine interne pour diabète,
- Soit par l’existence de barrières faisant obstacle au traitement du diabète : précarité, particularités culturelles, addiction, isolement, difficultés d’observance…
- Soit par un déséquilibre du diabète (HbA1c >7,5% à 2 reprises) ou une HTA non contrôlée (>140/90 mmHg) persistant et ce malgré les recours spécialisés dont la consultation en colloque singulier avec un diabétologue depuis moins d’un an, et aboutissant à une demande d’aide de la part du médecin traitant ou du diabétologue.

Premiers éléments d’évaluation régionale du programme SUDD en région :

Formation des infirmiers libéraux adhérents à DIAMIP et souhaitant s’impliquer dans le programme :
- 29 infirmiers formés sur 33 inscriptions (2 jours à St-Etienne au printemps 2010 et une journée de formation à Toulouse)
- Patients inclus et suivis : 17 patients inclus dont 14 en H-Garonne et 3 dans le Tarn, 3 sorties prématurées (dont 2 par souhait des patients et 1 par arrêt d’activité de l’IDE de suivi du patient)
Les infirmiers qui ont participé au suivi des patients : 12 ont suivi au moins un patient, tous en Haute-Garonne sauf un infirmier dans le Tarn
12 médecins traitants et 9 diabétologues dont 3 hospitaliers ont inclus des patients
Les points négatifs ressentis en Midi-Pyrénées :

Le SI : simple e-CRF, recueil d’indicateurs pour l’évaluation mais pas vecteur de communication entre les PS
Pas de retour d’informations formalisé entre le suivi IDE et les suivis médicaux
Inclusions selon protocole de recherche clinique, exclusives par les médecins
Difficultés de faire connaître la prestation, d’initier la démarche innovante en diabétologie
Durée du suivi limitée à 12 mois (non modulable), rythme des visites figé

Les points positifs relevés dans notre région :

Initier la démarche de prise en charge multiprofessionnelle « formalisée »
Protocoliser un bilan de situation du patient et identifier 2 principaux « risques » ou axes de travail prioritaires
Expérimenter la concertation Médecin Traitant-IDE-Diabétologue (conférence téléphonique)
Evaluation des résultats de la prise en charge (par prestataire externe)

L’évaluation nationale est en cours par un prestataire externe :

Les infirmiers libéraux et les médecins ayant inclus des patients ou participés au suivi ont été interviewés par la société concernant leur ressenti par rapport au déroulement du programme : inclusion, suivi patients, échanges interprofessionnels, de même pour la coordination de DIAMIP.

Et maintenant ?
- Dans les suites du programme d’accompagnement personnalisé des patients diabétiques 2 en difficultés (SUDD), la coordination de DIAMIP et les acteurs de santé locaux des bassins de santé réfléchissent ensemble aux modalités d’un programme permettant d’organiser des unités de concertation pluriprofesionnelles autour des patients diabétiques en difficultés. Les diabétologues sont intéressés par leur rôle d’expertise spécifique dans ce cadre là. Du côté des médecins généralistes, le besoin existe et le questionnement était la disponibilité des spécialistes en diabétologie dans les territoires. Ce programme modulable selon les sites devra se baser sur l’expérience du programme SUDD et mettre l’accent sur le circuit de l’information entre les acteurs.

Source : Dr CHAUCHARD Reseau DIAMIP